Entorse externe de cheville
L'entorse externe de la cheville est un des traumatismes les plus fréquents. On en compte un milliers de cas quotidiens dans les services d'urgence en Belgique.
Le traumatisme concerne le ligament latéral externe de la cheville. Celui-ci se compose de trois faisceaux : le faisceau antérieur du ligament, ou péronéo-astragalien antérieur, tendu presque horizontalement du bord antérieur de la malléole externe au col de l'astragale, le faisceau moyen (péronéo-calcanéen), puis le faisceau postérieur (péronéo-astragalien postérieur).
 |
Le traumatisme est souvent brutal; le pied est porté en inversion et flexion plantaire. De l'intensité du traumatisme et de la position du pied dépendront les lésions du LLE. Un traumatisme faible entraînera une simple distension du faisceaux antérieur du LLE, un traumatisme violent entraînera une déchirure de ce même faisceau, voire des deux autres.
Les signes de gravité du traumatisme sont le craquement audible et la sensation rapide d'instabilité. L'intensité de la douleur et l'impotence ne sont pas en relation directe avec la gravité des lésions. Lors d'une entorse grave, la douleur peut être syncopale au début puis s'amender assez rapidement. |
| 1 : malléole externe - 2 : pilon tibial - 3 : malléole interne - 4 : astragale - 5 : tubercule antéro-externe de l'astragale - 6 : scaphoïde tarsien - 7 : cuboïde - 8 : bec de la grande apophyse du calcanéum - 9 : sinus du tarse - 10 : grande apophyse du calcanéum - 11 : grosse tubérosité du calcanéum - 12 : tubercule postérieur de l'astragale. |
L'examen clinique s'attachera a rechercher un hématome au niveau de la malléole externe. Un volumineux hématome accompagné d'une écchymose est un signe de gravité.
La palpation osseuse recherchera une éventuelle fracture associée. celle-ci concernera surtout la malléole externe, la malléole interne, la styloïde du cinquième métatarsien et le scaphoïde.
La recherche de laxité articulaire est assez difficile directement, la douleur empêchant la recherche d'une laxité. C'est pourquoi, il est utile de réexaminer le patient à trois jours du traumatisme. L'étude de la stabilité s'articule autour de deux tests :dans un premier temps on effectuera le varus forcé : La main externe porte le talon en varus tentant de faire bailler l'articulation de la cheville. Le mouvement anormal de ballottement astragalien est rarement perçu. Le choc astragalien est plus évocateur, traduisant le choc en retour de l'astragale contre la malléole externe à l'arrêt de la contrainte. ensuite, on recherchera un tiroir astragalien : L'examinateur empaume d'une main la face antérieure du segment jambier, de l'autre, le talon. Il imprime une poussée vers l'arrière sur la jambe. Un mouvement anormal signe une instabilité (rupture des LLI et/ou LLE). Il sera douloureux en cas de lésion intraarticulaire ( lésion chondrale, ostéochondrite, arthrose,...). Lors de l'entorse aiguë de cheville, ce test a l'avantage sur le varus forcé de ne pas créer de contracture musculaire réflexe à la douleur. Il n'y aura en principe pas de faux négatif.
Enfin, le testing tendineux permettra d'exclure une lésion (déchirure ou luxation) des tendons péroniers latéraux.
tiroir astragalien testing court péronier latéral
varus forcé
La radiographie permet d'exclure une fracture associée. Depuis les règles d'Ottawa, édictées en 1994, certain critères prédictifs permettent, avec une bonne précision de dépister cliniquement la présence d'une fracture. Ces critères sont à la fois fonctionnels et cliniques. Si un des critères suivants est positif, il y a risque de fracture et une radiographie s'impose.
- la marche de 4 pas : possible ou pas
- palpation de la malléole externe depuis la fece postérieure de la pointe en remontant le long de son bord postérieur sur
6 à 8 cm : douloureuse ou non
- palpation de la malléole interne (même mode de palpation) : douloureuse ou non.
- palpation de la styloïde du cinquième métatarsien : douloureuse ou non.
- palpation du scaphoïde tarsien : douloureuse ou non.
Critères d'Ottawa
Les critères d'Ottawa permettent dans un grand nombre de cas de se passer de radiographie. ils ont généralement une sensibilité proche de 99%. Ils ne sont valables que chez l'adulte et sur une entorse fraîche.
La radiographie permet également d'objectiver une instabilité en varus ou en valgus forcés. Cet examen n'est réalisable qu'à distance du traumatisme étant donné les contractures musculaires réflexes au moment du traumatisme.
Le diagnostic différentiel doit permettre d'exclure d'autres pathologies associées ou isolées. Ces pathologies passent souvent inaperçues lors d'un examen trop succint en première intension. On les diagnostique souvent avec retard lors d'une mauvaise évolution d'un entorse de cheville trop vite cataloguée comme banale. Pour chacun de ces diagnostics nous invitons le lecteur à se diriger vers la page ad hoc en cliquant sur le nom de chaque pathologie.
1. Entorse médio-tarsienne de Chopart.
2. Entorse sous-astragalienne.
3. Entorse péronéo-tibiale inférieure.
4. Luxation des péroniers latéraux.
5. Rupture du tendon d'Achille.
6. Fractures malléolaires.
7. Fractures de l'astragale.
8. Fractures du cinquième métatarsien.
Le traitement est fonctionnel dans la grande majorité des cas. Les premiers jours le programme "R.I.C.E" (Rest, ice, contention, elevation) de Ryan sera appliqué quel que soit le degré de gravité de l'entorse. En français on parlera de programme "G.R.E.C" ce qui signifie : ce qui signifie application de glace, repos relatif, membre supérieur en élévation et contension de la cheville par bandage élastique.
Après trois jours, le patient est revu. Le bilan de gravité est alors réalisé et précisera le type de traitement. Trois cas de figure se présentent :
L'entorse bénigne, de grade I : Le patient est capable de marcher sans béquille et sans douleur. L'examen clinique révèle un petit hématome. Le varus forcé n'est sensible qu'en fin de course et le tiroir talo-crural (tibio-astragalien) est indolore. Dans ce cas le traitement kiné ( 9 séances) s'attachera à travailler la proprioception et la toinification des muscles éverseurs. Un tapping sera éventuellement posé entre chaque séance de kinésithérapie.
L'entorse modérée, de grade II : Le patient marche avec douleur, le pas est hésitant. Le varus est douloureux ainsi que le tiroir. La palpation du LLE eest très sensible. Il existe un gros hématome sur la malléole externe et une ecchymose le long du bord externe du pied. Le traitement GREC est poursuivi. la mise en place d'une attelle amovible est préconisé (type Aircast) ou une résine semi-rigide (sofcast). la rééducation fonctionnelle est entreprise (15 à 18 séances).
L'entorse grave, de grade III : Le patient pose difficilement le pied au sol. Il existe un volumineux hématome au niveau du LLE. Toutes les articulations sont sensibles à la mobilisation. Le testing tendineux est douloureux. Le traitement consistera en la mise en place d'une contension rigide trois semaines avec appui soulagé par des béquilles. une contension souple et le traitement fonctionnel seront débutés après trois semaines.
Quel que soit le degré de gravité, seule une bonne kinésithérapie assurera une bonne évolution fonctionnelle de la cheville.
Dr Hervé AUQUIER
|
