Définition :
Le syndrome du carrefour postérieur rassemble l'ensemble des pathologies de la région postérieure de la cheville essentiellement provoquées par des mouvements de flexion plantaire forcée du pied.
Anatomie de la région :
Le carrefour postérieur est situé au niveau des tubercules postérieurs de l'astragale. Ceux-ci sont au nombre de deux : l'un postéro-interne, l'autre postéro-externe qui est souvent le plus volumineux des 2 et sur lequel vient s'attacher le ligament péronéo-astragalien postérieur. Entre les 2 tubercules passe le tendon fléchisseur propre du gros orteil. Le noyau d'ossification des tubercules postérieurs apparaît entre 8 et 10 ans chez la fille et entre 11 et 13 ans chez le garçon. En règle générale il fusionne avec le reste de l'astragale dans l'année qui suit son apparition. Il peut cependant rester indépendant de l'astragale, on l'appelle alors l'os trigone. L'os trigone existe environ chez 6 à 7 % de la population, il sera bilatéral dans moins de 2% des cas.
Vue postérieure de la cheville Vue latérale interne de la cheville
Physiopathologie.
Le mouvement répété de flexion plantaire maximale est le geste responsable des syndromes douloureux chroniques du carrefour postérieur. Les structures osseuses et molles de la région étant soumises à des contraines en compression. Les sports les plus impliqués sont le football, la danse et l'escrime. Un mouvement très violent de flexion plantaire peut être responsable d'un syndrome aigü du carrefour postérieur.
pointe en danse
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radiographie d'une pointe
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Le conflit postérieur aigü
Le mouvement brutal de flexion plantaire peut s'accompagner d'un écrasement de l'os trigone (avec ou sans fracture) ainsi que d'un écrasement (avec ou sans fracture) d'un des deux tubrecules postérieurs
1/ clinique :
Une douleur aiguë survient lors d'une montée en pointe brutale, un shoot ou un saut. Un craquement peut être entendu. La marche reste, en règle générale possible. A l'examen clinique, seule la flexion plantaire est douloureuse. Un gonflement apparaît assez régulièrement dans la fossette située entre la malléole tibiale en avant et le tendon d'achille en arrière. Le tendon d'Achille ne présente pas de signe de souffrance. La pression du calcanéum est indolore.
2/ Mise au point :
La radiographie de cheville de profil recherchera une fracture d'un des tubercules postérieur. Le diagnostic différentiel devra être fait entre la présence physiologique d'un os trigone et une fracture du tubercule postérieur de l'astragale. En cas de doute, une scintigraphie permettra de faire la différence. Dans de rare cas une fracture isolée de la malléole tibiale postérieure sera objectivée.
Une fracture d'un os trigone pourra également être découverte, bien que cette entité soit plus rare.
3/ Traitement :
Devant une fracture, on proposera un traitement orthopédique par 6 semaines d'immobilisation avec appui. Selon le déplacement du tubercule fracturé ou l'exigence sportive, on pourra proposer un traitement chirurgical d'emblée. Selon la taille du fragment cassé, on réalisera soit une exérèse soit une ostéosynthèse sous arthroscopie du processus postérieur.
Le conflit postérieur chronique
1/ clinique :
À l'interrogatoire, on recherchera l'existence d'un antécédent de traumatisme et en particulier d'une entorse (inversion, équin et supination). C'est souvent dans cette situation que l'on découvre une fracture de l'os trigone passée inaperçue. Le retard diagnostique, fréquent aurait pour certains auteurs une incidence sur la qualité du résultat après traitement chirurgical.
Le début peut également être progressif, le patient se plaignant alors de douleur postérieure, d'apparition progressive, essentiellement à la marche en terrain irrégulier, à la descente des escaliers ou lors de la pratique du sport.
Elles surviennent dans un premier temps en fin d'effort mais tous les mouvements restent possibles. Il peut s'installer ensuite un dérouillage matinal, une diminution des amplitudes articulaires et une hyper-flexion plantaire qui devient progressivement impossible.
La palpation postérieure de l'articulation retrouve une douleur soit latérale, soit médiale mais le tendon calcanéen reste indolore. L'hyper flexion plantaire passive de la cheville reproduit la douleur du patient. Le triceps sural étant détendu dans cette position, on élimine alors facilement une tendinopathie calacanéenne. La confirmation du diagnostic est obtenue après réalisation pour certains sous scopie ou échographie d'une infiltration-test d'anesthésique local et/ou corticoïde. Après l'injection, la douleur en hyper flexion plantaire doit disparaître.
2/ etiologies, imagerie et traitements :
2.1. Conflit tibio-astragalien postérieur
Le conflit tibio-astragalien postérieur ou syndrome du processus talien postérieur, encore appelé syndrome de la "queue longue" consiste en un écrasement répété de la queue de l'astragale entre le tibia et le calcanéum. Encore une fois les sports où la flexion plantaire est sans cesse répétée sont en cause. Le volumineux processus talien est remanié, condensé et peut, à longue échéance présenter une fracture.
Fracture queue astragale
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pseudarthrose du processus latéral du talus
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scanner queue astragale longue
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2.2. Pathologie de l'os trigone.
L'os trigone lui-même peut être la cause d'un syndrome douloureux postérieur. Constamment écrasé entre la malléole postérieur et le calcanéum lors des mouvements répétés de flexion plantaire, il peut présenter soit une fracture soit une nécrose. Tout le problème est d'établir la responsabilité de l'os trigone dans le syndrome douloureux postérieur. Il conviendra d'écarter les autres diagnostics et notamment la pseudarthrose d'un des tubercules postérieur de l'astragale. Une scintigraphie positive au niveau de l'os trigone affirmera le caractère pathologique de celui-ci.
os trigone normal
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Le traitement sera chirurgical dans la majorité des cas et consistera en une exérèse de l'ossicule accesoire.
2.3. Pseudartrhose du tubercule postéro latéral du talus
Il s'agit de loin de l'étiologie la plus fréquente d'un syndrome du carrefour postérieur. Dans leur étude, Saragaglia et Coll. rapportent 15 cas de pseudartrhose du tubercule postéro latéral du talus sur un total de 21 cas de syndrome du carrefour postérieur. 94% des cas présentaient une douleur lors de la flection plantaire passive forcée et 88% présentaeint une boîterie d'effort. Les 15 cas ont subit une exérèse chirurgicale. Les résultats fonctionnels à 5 ans sont excellent.
Le traitement consistera en une exérèse chirurgicale du fragment osseux.
2.4. Pseudartrhose du tubercule postéro médial du talus
Elle se présente cliniquement comme la fracture du tubercule postéro latéral.
2.5. Kystes arthrosynoviaux
Des kystes arthrosynoviaux peuvent se développer aux dépens de la capsule postérieure de la talo-crurale. Ceux-ci, s'ils sont volumineux, peuvent être écrasés entre le tibia et le calcanéum. Leur présence sera obctivée lors d'un arthro scanner de la cheville ou d'une arthro IRM. Le traitement consistera en une infiltration voire une exérèse chirurgicale.
2.6. La tendinopathie mécanique du flechisseur propre de l'Hallux (FPH)
Il s'agit d'une pathologie fréquente en dans classique. le tendon fléchisseur propre de l'hallux présente un épaissisement fusiforme. Il y a conflit de passage dans sa propre gaine au niveau de la région rétromalléolaire interne. Le manque de mobilité du tendon provoque une hallux rigidus fonctionnel (voir cas clinique n°17 d'avril 2006).
La douleur se manifeste lors de la montée en pointe et irradie sur la face postéro-médiale de la jambe. La palpation du FPH, juste derrière la malléole médiale montre une augmentation de volume par rapport au côté sain. La mobilisation de cette articulation montre un net déficit de flexion dorsale, par rapport au côté sain, lorque l'on imprime une flexion dorsale maximale de la cheville. Par contre, lorsque la cheville est en flexion plantaire, il n'y a aucune limitation de flexion ou extension dans la métatarso-phalangienne.
Le testing analytique du flechisseur du premier rayon crée une douleur de la région rétromalléolaire interne, une crépitation, un ressaut ou un blocage douloureux à la palpation de la région rétro-malléolaire.
La première attitude thérapeutique consistera en kinésithérapie. Certains auteurs préconisent une infiltration spécifique du FPH. En cas d'échec, il est alors nécessaire d'aller ouvrir chirurgicalement le canal osteo-fibreux péritendineux, geste qui peut être parfaitement réalisé sous arthroscopie.
La tendinopathie du FPH et le conflit postérieur de cheville sont deux entités distinctes mais qui coexistent souvent chez les danseurs ou parfois dans d'autres sports.
Diagnostic différentiel
Il sera posé avec les autres entités donnant des douleurs à la fece postérieure de le cheville :
- Pathologies du tendon d'Achille
- Bursite rétro-calcanéenne
- Lésions articulation talo-crurale
- Lésions sous-talienne
- Synostoses du tarse
En savoir plus
Le syndrome du carrefour postérieur de la cheville (Jourdel, Tourne, Saragaglia).
Le conflit postérieur de cheville (centre d'imagerie Bordeaux Merignac).
Cas radiologiques (Thibaud Lalande Champetier de Ribes).
Les fiches pratiques du sportif : Carrefour postérieur de la cheville (Imagerie du sport.com).
Traitement arthroscopique des pathologies postérieures de cheville (Guillo, Jambou, De Lavigne, Laffenetre).
Dr Hervé AUQUIER
