ONDES DE CHOC ET TENDINITE DE LA COIFFE DES ROTATEURS.
Mr Renaud OSSANT, étudiant en kinésithérapie, Parnasse, 1200 Bruxelles.
Dr Hervé AUQUIER, médecin du sport, medical33, 1200 Bruxelles.
Utilisées dans le traitement des tendinopathies depuis plus de quinze ans en Allemagne et en Suisse, les ondes de choc restent assez confidentielles en France et en Belgique. Nous ne reviendrons pas sur la technique et les indications qui sont développées dans l’article : " thérapie par ondes de choc ".
Après une revue de certaines publications sur le sujet, nous présenterons une étude ouverte portant sur deux protocoles différents d’utilisation des ondes de choc radiales dans les tendinites de la coiffe des rotateurs. Le but est d’en préciser les modalités de traitement afin d’optimaliser les chances de réussite.
A ce jour, beaucoup d’études sont publiées concernant ce type de traitement. A la lecture des résultats, on est confronté à des discordances importantes dues au fait que les machines utilisées sont différentes, que les protocoles (choix du nombre de séances, de l’intensité du traitement et du nombre de coups par séances) sont différents.
Loew en 1999 étudie l’influence de l’intensité des ondes de choc focales sur le traitement et conclu que plus l’intensité est élevée, meilleures sont les chances de guérison.
Germion en 2000 compare, dans une étude ouverte la technique par ondes de choc radiales et ondes de choc focales. Il ne constate pas de différence entre les deux techniques et obtient 83% de guérison.
Pigozzi en 2000, dans une étude ouverte concernant 72 patients, obtient de bons résultats en 8 séances chez 67% des patients et une diminution des calcification dans seulement 37% des cas. Noël en 2002 obtient à peu près les mêmes résultats avec 63% de patients satisfaits et une diminution de la calcification dans 29% des cas. Dans les deux cas il s’agit d’ondes focales.
Par contre, Speed en 2002 ne voit pas de différence entre un placebo et des ondes de choc focale dans une étude portant sur 74 patients. Ce qui corrobore les résultats de Schmitt en 2001 portant sur des tendinites non calcifiantes.
Plus récemment, Hsu en 2004 rapporte un traitement par onde de choc beaucoup plus efficace que le placebo chez 21 patients. Moretti en 2005 rapporte 70% de satisfaction lors de l’utilisation d’ondes de choc focales chez 54 patients atteints d’une tendinite calcifiante du sus-épineux et une diminution de la calcification dans 89% des cas.
En conclusion on peut dire que la grande majorité des études montrent l’effet favorable des ondes de choc dans le traitement des tendinites calcifiantes ou non calcifiante de la coiffe des rotateurs. Peu d’études donnent un avis contraire. Cependant les protocoles sont très différents, pas toujours précisément explicités. Les placebo ne sont pas identiques dans les études, parfois aucune énergie n’est générée, parfois, celle-ci est absorbée par une coussinet d’air placé entre la peau et l’appareil, parfois une très faible intensité est délivrée.
On retient de ces études que grosso modo on obtient une guérison dans 70% des cas, qu’il n’y a pas de différence de résultats entre ondes de choc focales et ondes de choc radiales et que les résultats obtenus sont meilleurs avec une intensité plus élevée. Enfin, il est important de noter que si les patients sont améliorer il n’en va pas de même de la taille de la calcification. Ceci nous rappelle une fois encore qu’il n’y a pas de corrélation entre la présence d’une calcification, sa taille et le degré de souffrance du patient.
Notre étude a pour but de comparer deux protocoles différents dans des tendinopathies calcifiante ou non du sus-épineux. Le groupe 1 a bénéficié du traitement suivant : 8 séances d’ondes de choc radiales, à raison d’une séance par semaine, l’énergie délivrée était de 4 bars et le nombre de coups reçus était de 3000 par séance. Le groupe 2 a bénéficié de 5000 coups par séance, pour le reste le protocole est identique au groupe 1. Il s’agit d’une étude ouverte, les patients n’étant pas renseigné du nombre de coups qu’ils reçoivent.
L’appareil utilisé est le masterpuls 100 de Storz medical (Gymna)
Les patients étaient inclus sur base d’un examen clinique. Non n’avons pas obtenu d’imagerie chez tous les patients. Aucun autre traitement ne pouvait être administré pendant la durée de l’étude.L’évaluation des patients a pris en compte le niveau de douleur sur une échelle EVA, le score de Blazinat et le score de constant ont été utilisés pour objectivé l’évolution des patients. Pour plus de détails voir la rubrique "Echelles et scores cliniques".
L’évaluation a été réalisée a chaque séance, puis 2, 6 et 12 mois après la fin du traitement.
Le groupe 1 (3000 coups) comportait 12 patients (9 femmes et 3 hommes) d’une moyenne d’âge de 45 ans. Le groupe 2 (5000 coups) comportait 10 patients (6 femmes et 4 hommes) d’une moyenne d’âge de 46 ans.
Les résultats obtenus sont les suivant :
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Il n’y a aucun différence de résultats entre les deux groupes. Le taux de guérison est de 72% dans les deux cas.
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Le premier symptôme a disparaître est la douleur nocturne, qui s’estompe dès la deuxième séance.
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En moyenne les effets sur la douleur diurne et l’amplitude des mouvements ne se font pas sentir avant la quatrième séance.
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Il n’y a pas de corrélation entre la durée des symptômes et le pourcentage de réussite.
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Il n’y a pas de corrélation entre les traitements subits auparavant et le pourcentage de réussite.
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Parmi les patients satisfaits : 80% l’étaient 2 mois après la huitième séances et 20% supplémentaire 6 mois après la huitième séance.
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Parmi les patients insatisfaits, nous avons découverts, par arthroscanner, 80% de ruptures partielles longitudinales de plus d’un centimètre ou de ruptures transfixiantes. Cfr image.
Nous retiendrons donc deux grands enseignements de cette étude. D’une part que le taux de réussite n'est pas proportionnel au nombre de coups administrés à chaque séance, ainsi 3000 coups par séance semblent bien suffisants, 5000 coups n'apportent pas d'avantage de résultats positifs. La plupart des auteurs français se contentent même de 2300 à 2500 coups par séance. D’autre part que les déchirures partielles transfixiantes ou longitudinales de plus d’un centimètre ne constituent pas une indication de traitement par ondes de choc. Si certains patients ont obtenu une légere amélioration, la plupart n'ont pas obtenu de résultat probant. Il semble aller de soi qu’une imagerie performante de la coiffe doit être réalisée avant décision thérapeutique. Ici un point important doit être souligné. l'échographie étant opérateur-dépendant ne suffit pas à nous rassurer quant à la présence ou non d'une rupture partielle de la coiffe. Depuis la publication de cette étude, nous avons été confronté à cinq reprise à une échographie "rassurante" aors que l'arthroscanner montrait une rupture de coiffe. Dans notre service, la décision d'un traitement par onde de choc n'est prise qu'en fonction d'une imagerie de type arthroscanner ou arthroIRM et plus sur base d'une simple échographie.
