Cas n°11.
 Cas présenté par Dr Hervé AUQUIER, médecin du sport à Medical-33 à 1200 
 Bruxelles.

   Fracture de fatigue du sacrum


  Présentation du cas.

  Une marathonienne de 33 ans présente une douleur mécanique de la fesse gauche. Il  n'y a pas de recrudescence nocturne. 
   La douleur est  apparue progressivement trois mois plus tôt. La pratique du jogging devient douloureuse, mais il n'y a jamais
   eu de boîterie.

  Examen clinique.
  
  L'examen clinique montre une douleur localisée dans la sacro-iliaque gauche lors de sa   mobilisation, sans blocage. 
  L'examen des coxo-fémorales est sans particularité, l'examen lombaire également. Il existe une raideur relative des muscles
  fessiers. L'examen du rachis lombaire est strictement normal. Il n'y a pas d'inégalité de taille des   membres inférieurs.

 Examens complémentaires.

   La radiologie standard ne montre rien de particulier. La scintigraphie montre une hyperactivité de l'aileron sacré pouvant, vu le
   contexte, correspondre à une fracture de fatigue.Le scanner confirme le trait de fracture

 
 Traitement.

  Un arrêt complet de la course est préconisé pour une durée de 4 mois. La patiente bénéficiera d'un bilan endocrinologique
  et gynécologique qui s'avéreront normaux. La reprise des entraînements a lieu à 4 mois du diagnostic.

 Discussion.

  La fracture de fatigue du sacrum concerne plus fréquemment les coureurs de fond. Il s'agit d'une entité rare. Hervé de
  Labareyre en rapporte 10 cas, chez des coureurs dont le volume d'entraînement moyen est de 150 km/semaine.
  Lors de l'appui monopodal, les sacro-iliaques, et donc les ailerons sacrés, sont soumis à des contraintes en compression et en
  cisaillement. Les tractions du pyramidal sur la face antérieure du sacrum  et du grand fessier sur sa face postérieure sont
  probablement responsables de l'apparition de la fracture.
  Une différence de taille des membres inférieurs pourrait être un   facteur favorisant la fracture. L'ostéoporose induite par
  l'aménorrhée secondaire de certaines coureuses de fond est également un facteur  prédisposant.
  Le douleur survient progressivement et est ressentie de plus en plus  tôt dans la course. Elle siège au niveau de la région
  fessière haute et peut irradier vers la face postérieure de la cuisse. Le signe du trepieds   est douloureux. La mobilisation de la
  sacro-iliaque réveille la douleur. La palpation de la sacro-iliaque est sensible, surtout sur son versant   sacré. L'appui monopodal
  et le sautillement sur place sont douloureux. Il existe fréquement une contracture du pyramidal et du grand fessier.
  Le diagnostic est rapidement posé par la scintigraphie. Le scanner et la RMN ne seront positifs que plus tard.   L'évolution est
  spontanément favorable en 3 à 5 mois (3,5 mois de moyenne dans l'étude de Hervé de Labareyre).

  Le diagnostic différentiel doit être posé d'une part avec les   pathologies sacro-iliaques, qu'elles soient inflammatoires ou 
  mécaniques, et d'autre part avec les pathologies adjacentes. Parmi les   pathologies mécaniques de la sacro-iliaque ou du
  sacrum, retenons d'abord les autres fractures de fatigue du bassin. Elles concernent   l'aile iliaque ou la banche ischio-
  pubienne. Elles surviennent dans le même contexte que les fractures de fatigue du sacrum. La fracture de   fatigue de la
  branche ischio-pubienne, plus fréquente, donne des douleurs fessières plus basses. La palpation de l'ischion et le testing
  des ischio-jambiers réveillent la douleur, le diagnostic d'entésite des   ischio-jambiers pouvant être erronément posé. La mise
  au point et le traitement sont superposables aux fractures de fatigue du sacrum.

   L'ostéose iliaque condensante touche essentiellement les femmes ayant déjà accouché par voie basse. Il s'agit d'une
  condensation osseuse de la berge iliaque de l'articulation sacro-iliaque. Elle est le plus souvent unilatérale. L'interligne sacro-
  iliaque n'est jamais atteint. Elle est souvent accompagnée de raideurs des fessiers.(Images à venir).
  
  Parmi les affections inflammatoire de la sacro-iliaque citons d'abord la spondylarthrite ankylosante.Il s'agit d'une
  maladie inflammatoire touchant l'adulte jeune. La douleur a un caractère inflammatoire. Elle   est notamment caractérisée par
  sa recrudescence nocturne. L'atteinte sacro-iliaque est quasi toujours bilatérale et souvent inugurale.  L'image radiologique
  montrera successivement un pseudo- élargissement de l'articulation, suivi d'une érosion des berges avec   aspect en timbre
  poste. Dans un stade ultime l'articulation est totalement soudée. D'autre atteintes ostéo-articulaires sont fréquentes, 
 comme des syndesmophytoses au niveau lombaire, qui surviennent   plus tardivement au cours de la maladie. Des entésopathies
  sont également souvent rencontrées, notamment au niveau de l'aponévrose plantaire.

 
  Disparition complète des articulations sacro-iliaques

  D'autres maladies inflammatoires peuvent s'accompagner d'un inflammation des sacro-iliaques. Citons les arthrites
   réactionnelles qui surviennent au décours d'une infection. Elles associent urétrite, conjonctivite et sacro-iliite. Certaines
  entérocolites (yersinia, solmonella,...) peuvent se compliquer d'une atteinte inflammatoire des sacro-iliaques.
 
  Les infections (tuberculose) et les tumeurs (primaires et métastases) donneront une douleur de type inflammatoire. L'état
  général du patient est altéré.

  Enfin des pathologies adjascentes à la sacro-iliaque peuvent donner des douleurs de la région fessière.  Les lombo-sciatalgies
  sont les plus fréquentes. La douleur siège plus haut, en région lombaire. Elle peut avoir une irradiation de type sciatique
  complète, mais peut dans  certains cas n'irradier qu'en région fessière. La mobilisation de rachis lombaire, la recherche 
  du signe de Valsalva, du Lasègue et de la sonnette orienteront le diagnostic. En cas de compression radiculaire, des troubles 
  sensitifs et/ou moteurs peuvent être observés au niveau des membres inférieurs.

  Les tendinopathies des ischiojambiers donnent des douleurs mécaniques de la région fessière basse, irradiant volontiers à la
  face postérieure de la cuisse. L'étirement passif, la contraction résistée et la palpation de l'interligne orienteront l'examinateur. 


 EN SAVOIR PLUS
 
  SUR LA TOILE:

  Fracture de fatigue du sacrum.
  •http://www.menarini.fr/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=152

  Spondylarthrite ankylosante.
  •http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_f/2002/2002-10/2002-10-098.PDF
  •http://www.arthrite.ca/types%20of%20arthritis/as/default.asp?s=1
  •http://www.bechterew.ch
  •http://perso.wanadoo.fr/domcar/accueil.htm

  Diagnostic radiologique des pathologies de la sacro-iliaque.
  •http://www.imagemed.org/cerf/cnr/edicerf/OSTEO-ARTICULAIRE/18OSTEO.html