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Cas n° 29.
Cas présenté par Dr Hervé AUQUIER, médecin du sport à medical33, 1200 Bruxelles
ostéochondrose du coude chez l'enfant
Présentation du cas.
Un patient de 14 ans pratiquant le motocross depuis 4 à 5 ans présente des douleurs au niveau du coude droit lors
de la pratique de son sport. Les exercices (pompages,...) en appui sur les mains sont également douloureux.
Examen clinique.
Le coude ne présente ni oedeme ni déformation. Les amplitudes articulaires sont conservée. La flexion et l'extension
sont un peu sensibles en fin de course. Il n'y a pas de blocage articulaire. Le coude ne présente pas de laxité. Le
testing analytique des différents tendons s'insérant au coude est normal. L'examen de l'épaule et du poignet est
normal, l'examen neurologique également.
Examens complémentaires.
La radiographie standard ne montre aucune anomalie osseuse. La RMN montre une lyse sous-chondrale débutante du condyle
huméral faisant suspecter un début d'ostéonécrose condylienne.
Traitement.
Un repos sportif est observé pendant 3 mois. La reprise de la pratique de la moto est repris progressivement. A 12 mois du
diagnostic, le jeune patient ne ressent plus aucune douleur.
Discussion.
Croissance du coude.
A la naissance les noyaux d'ossification du coude sont invisibles. l'ossification normale du coude se déroule comme
suit: A 2 ans le condyle ou capitellum, à 4 ans l'épitrochlée, à 5 ans la tête radiale, à 8 ans la trochlée , à 9 ans
l'olécrâne et à 10 ans l'épicondyle.
En principe l'ossification est totalement terminée à 13 ans chez la fille et à 15 ans chez le garçon.
Diverses entités pathologiques doivent être évoquées devant un coude "chronique" chez l'enfant. Les pathologies
ostéo-chondrales (intra articulaires) et les apophysoses (extra articulaires) retiennent notre attention.
La maladie de Panner.
Il s'agit d'une ostéonécrose du noyau condylien. Elle touche plus fréquemment le garçon entre 6 et 10 ans.
Elle est en quelque sorte l'équivalent pour le coude de la maladie de Legg Calvé Parthes de la hanche.
On la retrouve plus fréquemment dans les sports où il y a des chocs répétés sur les mains, bras tendus (danse,
gymnastique).
L'examen clinique est en règle général assez pauvre et limité à un flessum antalgique. La flexion, la pronation et la
suppination sont conservées. Il n'y a pas de gonflement articulaire. Le testing tendineux est normal.
La radiographie standard donne le diagnostic. Elle montre un noyau condylien altéré (de l'irrégularité à
l'affaissement complet). il n'y a jamais de fragment osseux libéré dans l'articulation.
L'évolution est spontanément favorable par le repos. le noyau d'ossification retrouvant sa forme normale.
On préconise généralement un repos de trois mois, sans appui sur la main. L'image radiologique, toujours en retard
par rapport à la clinique se normalise en 15 mois en moyenne.
L'ostéochondrose disséquante du capitellum.
l'ostéochondrose du capitellum consiste en une lésion d'hyper utilisation du coude. le cartilage de recouvrement du
condyle huméral et l'os sous-chondral se nécrosent. Elle survient plus tard que la maladie de Panner. Elle touche
tant les filles que les garçons entre 10 et 15 ans. La gymnastique est encore le sport où elle est le plus
fréquemment rencontrée.
Comme dans la maladie de Panner, l'extension complète est limitée. Il peut y avoir un épanchement intra articulaire.
Le testing tendineux est normal.
l'IRM est l'examen de choix et permettra de stadifier la lésion. Le début est marqué par une plage sous chondrale
claire à contour opaque, puis à une densification de cette plage, ensuite à une séquestration de cette plage et
enfin à une libération du séquestre dans l'articulation.
L'évolution est souvent moins favorable que pour la maladie de Panner; la présence d'un séquestre dans
l'articulation entraîne des lésions secondaires du cartilage articulaire. un recours à l'arthroscopie est souvent
nécessaire.
Le repos sportif est souvent de mise pour une durée d'au moins deux mois. En cas de séquestre libéré dans
l'articulation, une arthroscopie de nettoyage s'impose; le fragment devant être enlevé.
Les apophysoses extra articulaires interne, externe et postérieure.
Tout comme la maladie d'Osgood Schlater du genou, il existe des apophysoses du coude. Il s'agit de nécrose
osseuse d'apophyses sur lesquelles s'insèrent de gros tendons. Les "hyper" solicitations de ces tendons entraînent
une nécrose progressive de l'apophyse tant que celle-ci n'est pas solidarisée à l'os sous-jacent.
Contrairement à la maladie de Panner et à l'ostéochondrose condylienne, dans ces cas-ci, il n'y a pas de limitation
articulaire, mais le testing analytique des tendons est douloureux. Cliniquement on retrouve la triade classique de
l'apophysose: étirement passif du tendon, contraction résistée du tendon et palpation de l'apophyse sont
douloureux.
L'apophysose de l'épitrochlée se rencontre entre 7 et 17 ans. Elle concerne les sports de raquette. Il s'agit le plus
souvent d'une simple inflammation de l'épitrochlée suite à une "hyper"sollicitation des tendons fléchisseurs et
pronateurs. Dans de rare cas on peut observer un véritable arrachement osseux. le repos sportif quelques semaines
règle le problème.
L'apophysose olécrâniennne ne survient qu'après 10 ans. Il s'agit d'une inflammation du noyaux apophysaire
olécrânien suite à une sollicitation exagérée du triceps brachial. Elle n'a été décrite que chez les gymnastes.
L'apophysose épicondylienne est plus rare et survient entre 15 et 17 ans. Elle concerne les muscles épicondyliens
(radiaux et extenseurs).
L'ostéochondrose de la tête radiale.
Elle est très rare et touche les adolescents et jeunes adultes.
Elle provoque des douleurs mécaniques et des blocages du coude.
L'examen clinique montre une limitation de l'extension, mais aussi parfois de la pronosuppination. il existe parfois un
gonflement intra articulaire.
La radiographie et l'IRM montreront les stades successifs, propres à l'ostéochondrose : condensation localisée,
lacune, séquestre et séquestre libéré dans l'articulation.
Le traitement se superpose à celui de l'ostéochondrose du capitellum.
En savoir plus.
• Sur papier :
Les ostéochondroses du coude BRUNET-GUEDJ E. Journal de traumatologie du sport (J. traumatol. sport) 1998, vol. 15, no1, pp. 44-48
Epi physes & apophyses et traumatismes chez l'enfant avant la puberté XVIIème Réunion Elargie du GECO,
European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology Volume 4, Number 4 / December, 1994Springer Paris.
Micro traumatismes et traumatismes du sport chez l'enfant, J.Rodineau, G.Saillant. MASSON.
Les traumatismes du sport chez l'enfant et l'adolescent, A.Dimeglio, Ch Hérisson, L Simon. MASSON.
• Sur la toile :
Les ostéochondroses de croissance. université de nantes.
L'examen clinique du coude /1/ C. Dumontier - Maîtrise Orthopédique.
L'examen clinique du coude /2/ C. Dumontier - Maîtrise Orthopédique.
Anatomie chirurgicale du coude de l'enfant M. LAUDE - Maîtrise Orthopédique.
L'arthroscopie du coude S.W. O'DRISCOLL - Maîtrise Orthopédique
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