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Cas n° 27.
Cas présenté par Dr Hervé AUQUIER, médecin du sport à Medical-33, 1200 Bruxelles
Fracture du scaphoïde carpien
Présentation du cas.
Un cycliste de 23 ans se présente en consultation pour une douleur du poignet qui dure depuis plus d'un mois suite à une chute avec
réception sur la main droite. Le patient a minimisé sa douleur et n'a pas consulté.
Examen clinique.
L'examen clinique ne rélève pas d'oedème du poignet. Le testing analytique des tendons est strictement normal. L'extension est
douloureuse en fin de course. La flexion latérale de la main réveille une douleur vive. Il n'y a pas de laxité de la colonne du pouce. La
palpation de scaphoïde dans la tabatière anatomique est électivement douloureuse.
Examens complémentaires.
Une radiographie standard est demandée. Elle révèle une fracture du scaphoïde de type 2A (voir plus bas).
Traitement.
En théorie un traitement orthopédique était indiqué. Cependant, étant donné le niveau sportif du patient, un vissage chirurgical est
réalisé. Les entraînement sont repris à 4 semaines. Actuellement, à trois mois de l'intervention, le patient ne ressent plus aucune
douleur.
Discussion.
Le carpe est constitué de huit osselets regroupés en deux rangées distinctes ; la première rangée est articulée avec le radius et le
cubitus en haut et la deuxième rangée est articulée en bas avec les métacarpiens. Le scaphoïde est le plus externe de la première
rangée( du côté du pouce). Echassé entre le radius et le trapèze, Il est un des plus grands des os du carpe. Assez mobile, il est l'os
du carpe le plus souvent fracturé.
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tiré de mediste.fr
Le scaphoïde se fracture lors de chutes avec réception sur la main en extension.
Les signes cliniques sont une impotence du
poignet, parfois un gonflement de la tabatière anatomique. La palpation de celle-ci est électivement douloureuse. La bascule radiale
de la main provoque également une douleur par écrasement du scaphoïde par la styloïde radiale. la supination ou la pronation forcée
du poignet contre résistance donnent une douleur.
La radiographie est l'examen de première intention. Des clihas de face, profil et dits en incidence scaphoïde doivent être réalisés. Il
peuvent être négatifs directement après le traumatisme. En cas de doute clinique, il convient de placer le poignet dans une attelle et
de refaire des clichés à 10 jours. Le trait de fracture peut alors apparaître suite au travail des ostéoclastes qui ont "nettoyé" et donc
quelque peu élargi le trait de fracture. En cas de doute un scanner osseux permettra d'étable le diagnostic avec sûreté.
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tiré de maîtrise-orthop.com
La radiographie permettra de classifier la fracture, en découlera l'indication thérapeutique adéquate
tiré de maîtrise-orthop.com
Sur le plan thérapeutique, on distinguera deux situations :
les fractures non déplacées A1 et A2 :
un traitement orthopédique (plâtre ou résine prenant le poignet et la première phalange du pouce) est en règle préconisé. La
durée de l'immobilisation dépend de la consolidation radiologique, mais en règle 2 et 3 mois ; plus la fracture est proche du
radius, plus la durée de consolidation est longue. Pour des gens très actifs, on a tendance effectuer une synthèse par vis des
fractures même non déplacées dans le but d'éviter une immobilisation.
Les fractures déplacées et complètes B1 à B4 :
Une réduction et stabilisation par du matériel ; broches, vis, agrafes…. s'impose.
Une immobilisation est parfois imposée après l'intervention
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tiré de maîtrise-ortho.com
Les fractures non diagnostiquées évoluent vers la pseudarthrose. Celle-ci sera découverte lors d'une mise au point
de douleurs chroniques du poignet parfois après plusieurs années d'évolution . Le poignet n'étant pas forcément
douloureux. Ces pseudarthroses nécessitent un traitement chirurgical ( greffe osseuse et synthèse).
A long terme, en l'absence de diagnostic, la pseudarthrose évolue vers l'arthrose radiocarpienne du poignet.
D'autres diagnostics doivent être évoqués devant un tel tableau. Les instabilités du carpes seront envisagées dans
un prochain cas du mois.
L'entorse métacarpo phalangienne du pouce doit être également évoquée. Elle survient surtout lors de
traumatisme de la main lors de la préhension d'un manche (bâton de ski, épée à l'escrime,...), plus rarement lors
d'une chute sur le plat de la main.
Le diagnostic ne doit pas être négligé afin de ne pas compromettre la fonctionnalité de la pince pouce-index.
L'examen clinique s'attachera à rechercher une laxité métacarpo-phalangienne d'abor en extension (ligament
collatéraux accessoires tendu, puis en flexion à 40°, ligamants collatéraux principaux tendus). Cette recherche
d'instabilité sera comparative avec le côté sain. Une radiographie sera nécessaire afin d'exclure tout arrachement
osseux. Elle permettra également de quantifier le degré de laxité.
Le traitement sera dirigé par la radiographie et la clinique. La présence d'un arrachement osseux déplacé nécessitera
une intervention chirurgicale. En dehors d'un arrachement osseux, l'absence de laxité signe une entorse bénigne.
Dans ce cas un simple gantelet sera posé pour une durée de 15 jours. En cas de laxité de moins de 30°
comparativement au côté sain, l'entorse est dite moyenne et nécessitera une immobilisation d'un bon mois. Enfin, si
cette instabilité est supérieure à 30° une indication chirurgicale s'imposera. Dans ce cas en effet, le tendon adducteur
du pouce s'interposant entre les deux extrémités du ligament latéral interne du pouce, empêchant sa cicatrisation.
(Effet Stener).
En savoir plus.
• Traitement des pseudarthroses du scaphoïde par un greffon osseux vascularisé prélevé sur la face antérieure du radius
Ch. MATHOULIN.
• Les entorses graves récentes de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce
L. AMEZIANE.
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