Cas n° 17.
  Cas présenté par Mr Vincent MARMOUSEZ, podologue et Dr Hervé AUQUIER, médecin du sport à Medical-33
    (1200 Bruxelles).

  Hallux rigidus fonctionnel

  Présentation du cas.
    Un patient de 33 ans présente une douleur chronique, de type mécanique, du premier orteil droit. La douleur est
     accompagnée d'une nette sensation de limitation dans l'articulation métatarso-phalangienne. Il n'y a pas de notion
     de traumatisme du gros orteil. on retiendra de multiples entorses de cette cheville suite à la pratique assidue du
     football. La métatarso-phalangienne n'a jamais présenté de gonflement ni de rougeur.

   
    Examen clinique.
    L'examen clinique montre un type de pied égyptien. Il n'y a pas de déviation du premier rayon de type hallux valgus.
     La métatarso-phalangienne du premier orteil ne montre pas de gonflement. La mobilisation de cette
     articulation montre un net déficit de flexion dorsale, par rapport au côté sain, lorque l'on imprime une flexion dorsale
     maximale de la cheville. Par contre, lorsque la cheville est en flexion plantaire, il n'y a aucune limitation de flexion ou
     extension dans la métatarso-phalangienne.
     Le testing analytique du flechisseur du premier rayon crée une douleur de la région rétromalléolaire interne. Il existe
     une légère instabilité tibio-astragalienne et sous talienne.


    Examens complémentaires.

    La radiographie standard ne montre aucune altération de la métatarso-phamlangienne du premier orteil (ni
     pincement, ni ostéocondensation, ni ostéophytose).

           

    L'échographie de la région rétro-malléolaire interne montre une hypertrophie fusiforme du tendon fléchisseur de
     l'hallux. Par ailleurs son coulissage au niveau de la poulie est extrêmement difficile.

  

    Discussion.

    La limitation de dorsiflexion de l'articulation métatarso-phalangienne dans le cas qui nous préoccupe est liée à un
     déficit de coulissage du tendon fléchisseur de l'hallux au niveau de sa poulie rétromalléolaire interne. L'articulation
     elle-même ne présente aucune lésion anatomique. C'est pourquoi l'on parle d'hallux rigidus fonctionnel.
     Le traitement sera ciblé sur le tendon fléchisseur de l'hallux. La kinésithérapie sera proposée dans un premier
     temps. Si cela ne suffit pas, une intervention chirugicale de libération du tendon sera réalisée.
    le diagnostic différentiel doit être posé avec l'hallux rigidus vrai. Dans ce cas, la limlitation de flexion dorsale de
     l'articulation est constante, quelle que soit la postion de la cheville. L'articulation est généralement hypertrophique.
     Le diagnostic de certitude sera posé par la radiographie.

   

    Le traitement de l'hallux rigidus vrai varie en fonction de l'atteinte. Dans la phase initiale des orthèses
    fonctionnelles accompagnées d'infiltrations d'acide hyaluronique peuvent soulager la symptomatologie. Dans les
    stades plus avancés, on se tournera vers la chirurgie. Celle-ci pourra consister en une exérèse simple des
    ostéophytes (chéilectomie) si ceux-ci sont responsables de la limitation de mobilité et que l'interligne reste préservé.
    Dans les cas plus avancés on proposera soit une arthrodèse (blocage définitif de l'articulation), soit la mise en place
    d'une prothèse. les résultats de ces dernières restent encore aléatoires. Laissé à lui même l'hallux rigidus évolue
    souvent vers une arthrodèse spontanée.

   Devant une souffrance de la métatarso-phalangienne de l'hallux, nous n'oublierons pas la crise de goutte bien que
   sa présentation soit différente et plus aiguë. Un excès d'acide urique peut provoquer la précipitation de cristaux
   d'urate au niveau de l'articulation. celle-ci devient brutalement rouge chaude gonflée et hyper algique. la
   présentation clinique est classique et facile à diagnostiquer. Les autres arthropathies microcristallines seront
   également évoquées (cfr lien ci-dessous).

   Enfin, toutes les pathologies des sésamoïdes devront être exclues. Pour ce sujet nous vous renvoyons au cas du
    mois de janvier 2005.

    En savoir plus.

     • Sur la toile : 

             - Stiff big toe : American academy of orthopaedic surgeons.

             - Hallux rigidus : American college of foot and ankle surgeons.

             - Hallux rigidus : British orthopaedic foot surgery society.

             - Modification des paramètres de marche et de l'empreinte podologique après
               traitement chirurgical ou physiothérapeutique d'une dysfonction de l'acticulation
               sous-talienne avec hallux rigidus fonctionnel.  Cliquez ici  

             - Arthropathies microcristallines. JL Kuntz