Cas n° 7.

Cas présenté par Mlle Pascale DECANT, podologue à Medical-33  et Dr Hervé AUQUIER médecin du sport à Medical-33 (1200 Bruxelles).
 
 Enchondrome métatarsien


 Présentation du cas

  Une dame de 45 ans, patineuse,  présente une douleur mécanique de l'avant pied depuis plus d'un an. Elle est
  ressentie lors de la pratique du tennis, du patinage et de longues marches. Il n'y a pas de recrudescence       
  nocturne.

  Sur base d'une scintigraphie positive, le diagnostic de fracture de fatigue du deuxième métatarsien fut posé
  un an plus tôt. La patiente avait alors bénéficié d'une immobilisation de deux mois. Peu après la remise en
  charge, les douleurs ont réapparu.

 Examen clinique

  L'examen clinique montre une liberté de toutes les articulations du pied, hormis un hallux rigidus bilatéral.
  Il n'y a pas d'oedème de l'avant-pied. Le testing tendineux est sans particularité.  La palpation de la tête du deuxième
  métatarsien est électivement douloureuse, on note un aspect légèrement hypertrophique par rapport au côté opposé.

 Examen podologique

  Type de pied creux valgus avec hypermobilité des premiers rayons mais limitation de la flexion dorsale de la première
  articulation métatarso-phalangienne. Déséquilibre de la répartition des appuis plantaires : gauche 47% et droite 53%.
  Genu valgum avec écart intermalléolaire de 2 cm, éversion des arrière-pieds. En dynamique: instabilité des chevilles,
  pronation bilatérale en phase d'appui et pronation tardive bilatérale en phase propulsive due aux premiers rayons non
  fonctionnels favorisant la surcharge des têtes métatarsiennes voisines.

 Imagerie médicale

  La radiographie montre une image lacunaire dans la 
  tête du deuxième métatarsien. Les contours sont 
  réguliers et la corticale osseuse est respectée.
  Le scanner confirme la présence d'une tumeur de la
  tête du métatarsien. Son contenu est quelque peu
  hétérogène, ses contours bien réguliers. La corticale
  osseuse est respectée. Le diagnostic d'enchondrome
  est posé.

   
 

   Cliquez sur les 
   images pour
   agrandir.





 Dr. Jean ALEXIOU - Hôpital Bordet - Bruxelles 


 Traitement

  La bénignité de la lésion nous pousse à proposer un traitement conservateur. Le cas échéant, en cas de
  douleurs persistantes, un curetage suivi d'un greffon osseux pourra être envisagé.

  Proposition de traitement par semelles fonctionnelles sur mesure avec stabilisation de l'arrière-pied, compensation
  à l'avant-pied de la fonction des premiers rayons et décharge localisée sous la deuxième tête métatarsienne.


 Discussion

  La métatarsalgie chez la  patiente de plus de 50 ans doit
  évoquer plusieurs diagnostics.

  La fracture de stress du deuxième métatarsien est une  entité fréquement
  retrouvée d'autant plus si la patiente est ostéoporotique. La fracture de M2 est
  la plus  fréquente des fractures des métatarsiens. Ceci est dû à son manque de
  mobilité dorso-plantaire par rapport à M4 ou M5. Par ailleurs, un premier rayon
  court et/ou hypermobile ou un deuxième rayon long (pied grec) favorisent 
  la survenue de la fracture de stress de M2.
  De plus, il faut savoir que lors du déroulé du pas, la charge exercée sur M1 est
  égale à 81.8% de celle exercée sur M2 et lors de la course, les forces de flexions
  exercées   sur M2 sont 6,9 fois plus élevées que sur M1.
  La fracture de fatigue de M2 se présente comme une douleur mécanique, de
  survenue progressive, survenant de plus en plus rapidement au cours de la course.
  Un léger oedème de l'avant-pied pourra être remarqué. La palpation du métatarsien      
  éveillera une douleur exquise. Le diagnostic sera confirmé par le scanner ou la RMN.
  La scintigraphie si elle est sensible en début d'évolution, n'est pas spécifique comme l'illustre ce "cas-du-mois".
  La radiographie standard  sera positive  tardivement. Le traitement consistera en une décharge de quatre
  semaines. Une orthèse plantaire fonctionnelle sera proposée en cas de trouble dynamique.

  Le syndrome de Morton doit également être évoqué. Il s'agit d'une souffrance du nerf interdigital dans son
  canal inextensible constitué latéralement de la tête des métatarsiens, en bas de l'aponévrose plantaire et en haut
  du ligament transverse du tarse. Cette souffrance peut être liée à la présence d'un névrome (maladie de Morton)
  ou à une compression (nodule rhumatoïde, sésamoïde luxé,...). Le syndrome se présente comme des douleurs
  survenant à la marche ou à la course, ressentie comme un coup de poignard, obligeant le patient à se déchausser
  pour se masser. L'examen clinique ne montre jamais de gonflement. La pression de l'espace inter-digital et la
  compression latérale des métatarsiens réveille la douleur. L'hyperflexion des deux orteils adjacents peut recréer
  la douleur (Lasègue de l'orteil), la marche en demi-pointe également. Enfin il peut exister une hypoesthésie de
  l'espace interdigital. Le traitement consistera en la confection d'orthèses fonctionnelles destinées à écarter la tête
  des métatarsiens. L'infiltration de l'espace inter capito-métatarsien pourra être envisagé. Enfin, dans les cas rebelles
  une exérèse du névrome sera proposée.

  Des métatarsalgies devront également faire penser à une tumeur osseuse.Parmi les tumeurs bénignes de l'os citons
  l'enchondrome. Il s'agit d'une tumeur cartilagineuse développée dans la médullaire osseuse. Elle représente
  environ 10% des tumeurs bénignes osseuses. Elle touche deux fois plus souvent l'homme que la femme. Elle est
  plus fréquente entre 10 et 50 ans. Elle est plus fréquente au niveau des extrémités (phalanges, métacarpiens et
  métatarsiens) où elles sont toujours bénignes. Les enchondromes peuvent être multiples (maladie de Ollier)
  et associés à des hémangiomes multiples (syndrome de Maffuci).L'enchondrome est généralement asymptômatique
  sauf sur un os soumis à des contraintes.

  Une autre tumeur bénigne à laquelle il faut penser est l'ostéome ostéoïde qui est d'origine osseuse et présente
  des douleurs atténuées par l'aspirine.Il est très fréquent et peut toucher n'importe quel os du corps. Il se présente
  comme un nidus radio-transparent entouré d'une réaction osseuse dense.

  Par ailleurs, les tumeurs malignes ne doivent pas être écartées. Citons les métastases osseuses (le plus souvent
  d'origine mammaire, prostatique, pulmonaire ou thyroïdienne). En général la symptômatologie douloureuse
  est précédée par la symptômatologie du siège primitif de la tumeur. Les signes généraux sont souvent présents
  (asthénie, amaigrissement, anorexie,fièvre,...). Les tumeurs osseuses primitives sont plus rares, citons
  entre autres: le sarcome d'Ewing (5% des tumeurs malignes primitives de l'os), l'ostéosarcome (0.1%) ou le
  chondrosarcome (20%). Pour plus d'informations, veuillez vous référer aux liens ci-dessous.


En savoir plus sur les tumeurs osseuses:
    
    Anatomie pathologique des tumeurs osseuses
    Pr J.P. VETTER

      Généralité sur les tumeurs osseuses
    Pr LERAT

    Les tumeurs osseuses
    Pr C. DELLOYE







      ESPACE PUBLICITAIRE