Cas n°10.

 Cas présenté par Mr Sylvain THIEBAUT, kinésithérapeute à 1330 Rixensart et
 Dr Hervé AUQUIER, médecin du sport à Medical-33, 1200 Bruxelles.

 Arrachement de la branche ischio-pubienne
 
 Présentation du cas

  Un joueur de football de niveau provincial ressent une douleur aiguë de la région inguinale droite 
  lors de la réception d'un ballon,   la hanche étant disposée en rotation externe et légère abduction. 
  L'impotence est immédiate. Après trois jours,  la marche est possible. 


 Examen clinique

   Le patient consulte quinze jours après le traumatisme.  La mobilisation passive de la coxo-fémorale est
   normale et indolore. Le testing analytique des adducteurs réveille une douleur importante.
   Le droit antérieur et le droit interne sont sans particularité. La palpation de la branche ischio-pubienne
   droite est douloureuse et met en évidence une structure dure et sensible de la taille d'une  cerise.
   Les orifices hernaires sont libres. La symphyse pubienne est sans particularité. L'articulation sacro-
   iliaque droite est sensible, l'os iliaque droit étant en postériorité.


 Imagerie

   La radiographie standard montre une solution de continuité au niveau de la branche ischio-pubienne 
   droite avec aspect flou de la berge supérieure. Le scanner révèle un arrachement osseux de la
   branche ischio-pubienne au niveau du petit adducteur.
 
   
  radiographie standard et CT scanner: fracture-arrachement du 1/3 médian de la 
    branche ischio-pubienne.


 Traitement

  L'arrachement n'étant pas déplacé, un traitement conservateur est  proposé au patient. Après six
  semaines de repos relatif ( arrêt de la pratique sportive, marche autorisée), un travail de kinésithérapie
  est  entrepris. Il sera axé essentiellement sur un travail d'étirements et de   renforcements
  excentriques. La reprise du jogging débute en même  temps. Le pratique du football est effectuée deux
  semaines plus tard.


 Discussion                                                                                             top

  Une douleur aiguë de la région inguinale évoque en première intention   une déchirure 
   musculaire. Les muscles de la région les plus   fréquemment touchés sont le droit antérieur et les
  adducteurs. Le   droit antérieur va se déchirer lors d'une flexion de hanche  contrariée.
  Le shoot ou la volée au football sont les grands pourvoyeurs de déchirure du droit antérieur. La tension
  dans le quadriceps au moment du   shoot est d'autant plus grande que le tronc est positionné en
  arrière. La douleur est le plus souvent intense, située au tiers supérieur de la   face antérieure de la
  cuisse. Le diagnostic est aisé: palpation, étirement et contraction résistée confirmeront le diagnostic. 
  Les adducteurs sont également souvent atteints. Un mouvement   d'adduction contrariée (notre
  exemple), un mouvement de fente  latérale peuvent être la cause de la déchirure. La douleur est située
  au niveau de la face interne de la cuisse au niveau de son tiers   proximal. Les abdominaux sont plus
  rarement  atteints. La déchirure aiguë est plus rare que la tendinopathie chronique. Le sport le plus
  fréquemment concerné est le tennis, lors du service.   La douleur se situant, alors plus au dessus de la
  région inguinale. Les manoeuvres de Valsalva réveillent la douleur par augmentation de   la pression
  intra abdominale (toux, éternuement). Le droit interne se déchire encore plus rarement, lors de 
 mouvement de flexion de hanche et rotation interne du pied  contrariés. Son tendon est plus
 souvent responsable de pubalgies chroniques.

  Dans tous les cas c'est le muscle ou la jonction myo-tendineuse qui   sont le siège de la déchirure.Un
  arrachement de l'enthèse tendineuse est beaucoup plus rare chez l'adulte.

  Chez l'adolescent on assistera plus fréquement à un arrachement   apophysaire. L'apophyse étant
  plus fragile que le tendon ou le muscle en raison de la présence de cartilage de croissance. Les
  apophyses du bassin étant présentes jusqu'à 16 à 20 ans, leur arrachement peut concerner des
  adultes jeunes. Les plus fréquents sont les arrachements de l'épine iliaque antéro-supérieure, antéro-
  inférieure et de la tubérosité ischiatique. les arrachements des apophyses pubiennes (adducteurs) sont
  exceptionnels. Le clinique est toujours la même, douleur violente lors d'un mouvement contrarié
  du muscle, douleur intense lors de la contraction résistée, de l'étirement analytique passif et lors de la
  palpation de l'apophyse.

  L'arrachement osseux chez l'adulte reste une entité rare au niveau du bassin. Dans le cas exposé
  comme la plupart du temps lors d'arrachements apophysaires, le déplacement est peu important, ce qui
  autorise un traitement conservateur.


 En savoir plus                                                                     top

  Sur le web:

    • "Sport et hanche de l'enfant".
        Tanguy, Imbert, Faure et Ramseyer.

    • "Sport et pathologie apophysaire de l'enfant et de l'adolescent".
        Lefort.


  Dans les livres:

    • "Les arrachements apophysaires". 
         Journal de traumatologie du sport Vol.1N°2 p60-65 1984
         Courroy JB. 

    • "microtraumatismes et traumatismes du sport chez l'enfant"
        Courroy JB, Rodineau J et Saillant G.
        Editions Masson.

    • "Un sport, un geste, une pathologie"
        Rodineau J, Saillant G.
          Editions Masson
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